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Krankenhauspolitik ohne Plan

Als Bundestagsabgeordnete darf ich jeden Kalendermonat vier schriftliche Fragen an die Bundesregierung stellen. Die werden dann auch recht schnell beantwortet. Oft besteht die Antwort eher in dem Versuch, nicht zu antworten. Manchmal hat man das Gefühl, die Bundesregierung stellt sich einfach doof.
Zu dieser Kategorie gehört die Antwort auf eine Frage, die ich schon im Mai 2018 gestellt habe.

Hintergrund der Frage war, dass schon die letzte Bundesregierung den Auftrag erteilt hatte, die Vergütung von Krankenhausnotaufnahmen durch die Krankenkassen neu zu regeln. Der Auftrag ging an den Gemeinsamen Bundesausschuss. In diesem Gremium verhandeln Vertreter der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der niedergelassenen Kassenärzte darüber, für welche Leistung wie viel Geld aus dem Topf der Versichertenbeiträge verteilt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss definierte also Mindestvoraussetzungen, die ein Krankenhaus zukünftig erfüllen muss, wenn es einen Zuschlag für die Vorhaltung einer Notfallambulanz erhalten will. Für das Basislevel 1 muss ein Krankenhaus zum Beispiel mindestens über die Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie sowie Innere Medizin verfügen, einen Schockraum, ein CT muss vor Ort 24 Stunden am Tag verfügbar sein. Es muss gewährleistet sein, dass die entsprechende Betreuung durch einen Facharzt – bei Bedarf auch durch einen Anästhesisten – innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar ist. Außerdem muss eine Intensivstation mit der Kapazität von mindestens sechs Betten vorhanden sein. Für die Level 2 und 3 sind die Anforderungen höher. Erfüllt ein Krankenhaus die Mindestanforderungen für eines der Level, erhält es Zuschläge. Erfüllt es die Anforderungen des Basislevels nicht (mehr), erhält es keine Zuschläge, sondern muss für jeden im Krankenhaus stationär behandelten Patienten Fall einen Abschlag von 60 Euro hinnehmen. Behandelt ein kleines Krankenhaus, das aus der Notfallversorgung ausscheiden muss, zum Beispiel 6.000 Fälle im Jahr stationär, werden ihm 360.000 Euro abgezogen.

Von Anfang an war klar, dass einige der kleinen, ländlichen Krankenhäusern diese Anforderungen nicht werden erfüllen können. Das war wahrscheinlich sogar Ziel der Reform. Sie werden ihre Notaufnahmen schließen müssen, weil sie das geforderte zusätzliche Personal nur schwer finden und die zusätzliche Ausstattung mit den wenigen Fällen nicht werden refinanzieren können. Dafür reicht der Zuschlag von 153.000 Euro im Jahr für eine Ambulanz der Basisstufe nicht aus. Gerade auf dem Land, wo die Wege weit sind, wird die Reform also die Zahl der Krankenhausnotaufnahmen verringern.

Das Gespräch mit dem Bayerischen Roten Kreuz Haßberge über die Folgen des Rückzugs der Gesundheitsversorgung aus der Fläche für die Rettungsdienste im Kopf stellte ich der Bundesregierung also im Mai 2018 folgende Frage:

„Wird die Bundesregierung in eine Abstimmung mit den Bundesländern eintreten, um sicher zu stellen, dass die Rettungszeiten und die Notarzt- und Rettungsinfrastruktur in den Bundesländern auf die mit dem oben genannten Konzept verbundene Verlängerung der Fahrzeiten zu den stationären Notfallambulanzen angepasst werden, und wer wird diese Anpassung finanzieren?“

Die Antwort des Parlamentarischen Staatssekretärs im Bundesgesundheitsministerium lautete:

„Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19. April 2018 sieht die Einführung von Zuschlägen für die Vorhaltung von Notfallstrukturen in Krankenhäusern vor. Belange des Rettungsdienstes oder der Rettungszeiten für Notärzte und Fahrzeuge sind hiervon nicht betroffen. Auch wenn Krankenhäuser keine Zuschläge erhalten, können sie weiterhin an der stationären Notfallversorgung teilnehmen und erhalten Vergütungen für erbrachte Notfallleistungen. Die allgemeine Hilfeleistungspflicht aller Krankenhäuser bleibt von dem Beschluss unberührt. (…).“

Geht es Ihnen so wie mir beim Lesen dieser Antwort? Dass Sie im ersten Moment denken: War meine Frage vielleicht dumm? Habe ich das alles falsch verstanden? Dass Sie sich fragen, ob Sie der Geisterfahrer sind oder der Antwortende? Lassen Sie sich davon nicht irritieren. Das passiert einem in der Gesundheitspolitik ständig. Wer Fragen stellt, dem wird erstmal das Gefühl gegeben, dass er einfach nicht genug Ahnung von der Materie hat.

Was bedeutet also diese Antwort? Der Satz „Auch wenn Krankenhäuser keine Zuschläge erhalten, können sie weiterhin an der stationären Notfallversorgung teilnehmen und erhalten Vergütungen für erbrachte Notfallleistungen,“ soll den Eindruck erwecken, dass eigentlich alles beim Alten bleibt. Aber: Welcher Rettungsdienst wird sich noch trauen, ein Krankenhaus unterhalb des Basislevels anzufahren, auch wenn der Weg zur nächsten Level 1-Ambulanz noch so weit ist? Schon allein aus Furcht vor einem Haftungsrisiko wird er diese Häuser in Zukunft meiden. Die Krankenhäuser, die das Basislevel nicht erreichen, müssen Abschläge hinnehmen für jeden Krankenhausfall, den sie stationär behandeln. Behandeln sie trotzdem einen Notfall, der vielleicht tagsüber das Haus erreicht und vor Ort gut zu versorgen ist, anstatt ihn weiter zu schicken, erhalten sie zwar, wie das Ministerium schreibt, "Vergütungen für die erbrachte Notfallleistungen". Wenn der Fall stationär aufgenommen wurde, werden davon aber ebenfalls 60 Euro abgezogen. Für eine ambulante Versorgung gibt es sowieso nur 40 Euro. Für die Vorhaltung von Personal und Ausstattung haben sie keine Mittel. Dass sie, wie das Ministerium schreibt, weiter an der Notfallversorgung teilnehmen "können", stimmt allenfalls in dem Sinne, dass ihnen das nicht ausdrücklich verboten ist. Aber wirtschaftlich können sie das nicht mehr, und sie sollen es auch nicht mehr. Deshalb wird zumindest nachts die Tür dieser bisherigen Notaufnahmen verrammelt sein.

Ach ja, die „allgemeine Hilfeleistungspflicht“ gilt natürlich auch noch, schreibt uns das Bundesgesundheitsministerium, sehr beruhigend. Sie haben sicher davon gehört: Jeder kann wegen unterlassener Hilfeleistung belangt werden. Aber glauben Sie, dass ein Krankenhaus, dem man bescheinigt hat, dass es nicht mehr die ausreichende Mindestausstattung für Notfälle hat, sich nicht geradezu verpflichtet sehen wird, Sie dorthin weiter zu schicken, wo diese Ausstattung vorhanden ist (und finanziert wird)? Selbst wenn die in Ihrem Notfall gar nicht nötig wäre. Schon um nicht den Vorwurf zu riskieren, es habe eine Behandlung vorgenommen, die es gar nicht hätte vornehmen sollen und dürfen? Und sehen Sie sich in einem Notfall in der Lage, unter Schmerzen mit dem Krankenhaus über die Reichweite seiner allgemeinen Hilfeleistungspflicht zu verhandeln? Fassen wir zusammen: Auch wenn sich das Gesundheitsministerium alle Mühe gibt, uns zu vermitteln: „Gehen Sie weiter, hier gibt es nichts zu sehen,“ wird es neue Löcher in der Notfallversorgung im ländlichen Raum geben.

Nun bin ich gar nicht dagegen, Krankenhäusern klare Versorgungs- und Vorhalteaufträge zu geben und diese ausreichend zu finanzieren, im Gegenteil. Natürlich ist es richtig, dass ein Schlaganfallpatient nicht in der Unfallchirurgie landet, sondern so schnell wie möglich in einer Notaufnahme mit der dafür nötigen Ausstattung. Aber nicht jeder Notfall ist ein Schlaganfallpatient. Und so eine Reform macht man doch bitte nicht ohne Blick auf die ganze Versorgungskette und die räumliche Verteilung der Angebote!

Man muss keine Gesundheitspolitikerin sein, um sich auszurechnen, dass diese Reform sogar ganz erhebliche Auswirkungen auf den Rettungsdienst haben wird: Er muss weitere Wege zurücklegen, wenn Krankenhausambulanzen wegfallen. Und er muss seinen Notfall genau einschätzen können: Ist das ein Fall für Level 1, Level 2 oder muss der in eine Ambulanz Level 3? Darüber muss man doch mit den Verantwortlichen für den Rettungsdienst, den Bundesländern und den kommunalen Rettungszweckverbänden, reden! Schon jetzt berichten Rettungssanitäter, wie es sich anfühlt, wenn man zwar die die gesetzliche Hilfsfrist (in Bayern zwölf Minuten) bis zum Patienten eingehalten hat, aber dann eine halbe Stunde vor dem Haus alle nah- und ferner liegenden Krankenhäuser abtelefoniert, ob sie bereit sind, den Patienten aufzunehmen. Denn schon heute melden sich, gerade in Bayern, die großen Häuser mit vielen Intensivbetten ihre Notaufnahmen immer wieder ab, weil ihnen schlicht die Leute fehlen. Wenn in diese überlasteten Zentren noch die weniger schweren Notfälle dazu kommen, werden die Rettungssanitäter möglicherweise noch länger herumtelefonieren müssen.

Die Antwort der Bundesregierung ist jedoch: „Belange des Rettungsdienstes oder der Rettungszeiten für Notärzte und Fahrzeuge sind hiervon nicht betroffen.“ Die naheliegendste Folge der Reform wird schlicht und einfach geleugnet. Im Juli berichtet die Presse über das Krankenhaus der Großen Kreisstadt Neustadt bei Coburg, die über 15.000 Einwohner hat: Tagsüber würden zwar Notfälle weiter wie gewohnt behandelt. Zwischen 18 Uhr und 7.30 Uhr sowie am Wochenende und an Feiertagen sei dort aber in Zukunft keine Notfallbehandlung mehr möglich. Das Klinikum erfülle nämlich nicht die neuen Vorgaben zur gestuften Notfallversorgung und habe auch Schwierigkeiten, das dafür erforderliche Personal zu finden. Der Rettungswagen des Arbeiter-Samariter-Bundes werde nachts und an den Wochenenden deshalb viel mehr Fahrten nach Coburg (20 km) oder Sonneberg (nur 4 km) unternehmen müssen. Auch die Dauer, die der Rettungswagen gebunden ist, werde zunehmen. Der Trost: In Zukunft würde die Lücke, die dadurch entsteht, durch elf ehrenamtliche „Helfer vor Ort“ des Bayerischen Roten Kreuzes gefüllt. Als ob unsere Ehrenamtler auf dem Land nicht auch so schon genug zu tun hätten, ohne dass sie auch noch für den Rettungswagen einspringen müssen. Die Regierung behauptet, die Reform diene Ziel, eine höhere Qualität bei der Notfallversorgung zu erreichen. Und genau diese Reform kann sie in die Arme eines gutwilligen, aber eben auch nur ehrenamtlichen Helfers treiben, der noch nicht einmal auf die Ausstattung eines Rettungswagens zurück greifen kann. Mehr Qualität? Aktuell erarbeite man aber auch ein Gutachten, ob nicht ein weiterer Rettungswagen vor Ort nötig sei, heißt es zum Schluss.

Was ist symptomatisch an der Geschichte?

Egal, was im Koalitionsvertrag steht, Heimatministerium hin, Kommissionen für gleichwertige Lebensverhältnisse her: Während viel über Stabilisierungszuschläge und sogenannte Rettungsschirme für kleine Krankenhäuser geredet wird, wird gleichzeitig die flächendeckende Akutversorgung löchrig geschossen, ohne dass sich irgendjemand im Gesundheitsministerium vorher auch nur einen Gedanken darum macht, was an deren Stelle treten soll. Die Folgen der zunehmenden Zentralisierung, alles natürlich zum Wohle der Patientinnen und Patienten, für ebendiese, für Kommunen und für andere Gesundheitsdienstleister wie die Rettungsdienste sind der Bundespolitik schnurzegal.

Wie können wir das ändern?

Indem Sie und ich uns nicht veräppeln lassen. Ihnen und mir wird viel erzählt von Effizienz, Qualität und dass die skandinavischen Länder doch viel mehr ländlichen Raum und gleichzeitig weniger Krankenhausbetten und Notfallambulanzen haben. Lassen Sie sich davon nicht Ihren gesunden Menschenverstand ausreden. Die skandinavischen Länder haben kein beitragsfinanziertes Gesundheitssystem, sondern ein steuerfinanziertes. Die Regionen haben dort die Organisation der gesamten Versorgungskette in einer Hand. Die Menschen fallen nicht, wie bei uns, in ein Loch zwischen geschlossener Ambulanz, abwesendem Rettungswagen und überfordertem Ehrenamt, bis ein Gutachten vielleicht ergeben hat, dass doch ein weiterer Rettungswagen nötig ist. Deswegen ist es auch unredlich, sich ein einzelnes Element aus Skandinavien heraus zu picken, für dessen Funktionieren bei uns alle anderen Voraussetzungen fehlen. Und die Kosten für die zusätzliche Patientenverlegungen, die steigenden Risiken für Notfallpatienten? Kommen in der Betrachtung des Bundes gar nicht vor. Lassen Sie sich mit so etwas nicht abspeisen. Und denken Sie nicht gleich, dass Sie der Geisterfahrer sind.

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